Perataan gigi dengan behel, perawatan kecantikan, pengobatan infertilitas, dan cedera akibat kecelakaan kerja bukan layanan yang ditanggung BPJS Kesehatan. Keempat contoh tersebut merupakan bagian dari 21 pengecualian manfaat dalam program Jaminan Kesehatan Nasional.
Peserta tidak cukup hanya mengetahui jenis keluhan medis yang dialami. Mereka juga perlu memahami apakah layanan dilakukan melalui prosedur yang benar, di fasilitas yang bekerja sama, dan bukan menjadi tanggungan skema lain.
Pengecualian yang Sering Berkaitan dengan Kebutuhan Perawatan
1. Perawatan kecantikan dan estetika. Tindakan yang bertujuan untuk kecantikan atau estetika, termasuk operasi plastik, tidak masuk cakupan BPJS Kesehatan.
2. Perataan gigi. Layanan meratakan gigi seperti pemasangan behel tidak dijamin program.
3. Pengobatan mandul atau infertilitas. Penanganan infertilitas tidak termasuk manfaat jaminan kesehatan.
4. Alat kontrasepsi. Penyediaan alat kontrasepsi menjadi salah satu layanan yang dikecualikan.
5. Perbekalan kesehatan rumah tangga. Barang yang tergolong perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak menjadi tanggungan program.
| No. | Kelompok pengecualian | Contoh layanan atau kondisi |
|---|---|---|
| 1-5 | Kebutuhan perawatan tertentu | Estetika, behel, infertilitas, kontrasepsi |
| 6-10 | Kondisi akibat peristiwa tertentu | Wabah, tindak pidana, menyakiti diri, alkohol |
| 11-15 | Metode dan tempat pelayanan | Eksperimen, alternatif, luar negeri, fasilitas nonmitra |
| 16-21 | Tanggungan pihak lain dan layanan di luar manfaat | Kecelakaan kerja, lalu lintas, bakti sosial |
Kondisi yang Tidak Dijamin
6. Penyakit berupa wabah atau kejadian luar biasa. Penyakit yang masuk kategori wabah atau kejadian luar biasa tidak ditanggung dalam manfaat BPJS Kesehatan.
7. Penyakit akibat tindak pidana. Kondisi kesehatan karena penganiayaan atau kekerasan seksual menjadi contoh kategori ini.
8. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri. Ketentuan tersebut mencakup cedera yang terjadi karena usaha bunuh diri.
9. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat. Pengobatan terkait alkohol atau ketergantungan obat tidak dijamin.
10. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah. Tawuran disebut sebagai salah satu contoh kejadian yang masuk kelompok ini.
Batas Metode dan Lokasi Pengobatan
11. Pelayanan kesehatan di luar negeri. BPJS Kesehatan tidak menanggung layanan medis yang dilakukan di luar Indonesia.
12. Pengobatan dan tindakan medis percobaan atau eksperimen. Tindakan yang masih berstatus eksperimen tidak termasuk penjaminan.
13. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif. Layanan dikecualikan bila efektivitasnya belum dinyatakan melalui penilaian teknologi kesehatan.
14. Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Rujukan atas permintaan sendiri termasuk contoh pelayanan yang tidak sesuai ketentuan.
15. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Pengecualian ini dapat tidak berlaku dalam situasi darurat.
Ketika Biaya Ditanggung Pihak Lain
16. Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja maupun hubungan kerja. Jaminan untuk kondisi ini menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja.
17. Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas. Penjaminan dilakukan melalui program jaminan kecelakaan lalu lintas wajib sampai nilai yang dijamin sesuai hak kelas rawat peserta.
18. Pelayanan kesehatan tertentu terkait Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri. Layanan kesehatan tertentu dalam kelompok tersebut tidak masuk manfaat BPJS Kesehatan.
19. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. Layanan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial termasuk pengecualian.
20. Pelayanan yang telah ditanggung program lain. BPJS Kesehatan tidak membayar kembali layanan yang telah memperoleh jaminan dari program berbeda.
21. Pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan. Kategori terakhir mencakup layanan di luar ruang lingkup manfaat yang diberikan program.
Ketentuan itu mengacu pada Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Pemeriksaan status fasilitas kesehatan dan kepatuhan terhadap prosedur rujukan menjadi hal penting sebelum peserta menggunakan layanan medis.
